ЗАЯВЛЕНИЕ N ______
"___" _____________ 199 г.
____________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица или ф.и.о. гражданина)
именуемый в дальнейшем Клиент, был предупрежден об инвестиционных рисках,
связанных с операциями с ценными бумагами, удостоверился в том, что обслужи-
вающего меня профессионально участника рынка ценных бумаг
____________________________________________________________________________
(Наименование профессионального участника рынка ценных бумаг)
именуемого далее Исполнителем, имеется лицензия на совершение
____________________________________________________________________________
(вид профессиональной деятельности)
деятельности по ценным бумагам N ___, выданная "___" ____________ 199 г. в
Министерстве финансов Российской Федерации, а также был предупрежден о том,
что у ______________________________________________________________________
(Наименование профессионального участника ценных бумаг)
имеется собственный экономический интерес к следующим видам ценных бумаг:
1. _____________ _________________________________________________________
(номер.гос. (наименование ценной бумаги)
регистр.)
2. _____________ _________________________________________________________
(номер.гос. (наименование ценной бумаги)
регистр.)
3. _____________ _________________________________________________________
(номер.гос. (наименование ценной бумаги)
регистр.)
4. _____________ _________________________________________________________
(номер.гос. (наименование ценной бумаги)
регистр.)
Подписи
От имени Продавца От имени Покупателя
________________ ________________
(ф.и.о.) (ф.и.о.)
________________ ________________
(подпись) (подпись)
М.П. М.П.
