Приложение № 5
утв. Минавтотрансом РСФСР 30.07.71
Форма № 98
КАЧЕСТВЕННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ № __________
Заготконтора _____________________
Райпотребсоюз _________ на овощи, картофель, фрукты и бахчевые
Область (край), республика _____ Дата погрузки "__"______ 19__ г.
Система погрузки _____________________________________________
Станция отправления __________________________________________
Отправитель __________________________________________________
Станция назначения ___________________________________________
Получатель ___________________________________________________
Род вагона (баржи) ______________ оборудование _______________
Вагон
Жел. дор. накладная № ___________ баржа _________ № _________
Состояние тары ______________ вес по жел. дор. накладной ________
+--------------------------------------------------------------------+
¦№¦Наименование¦Наименование хозяйст-¦Род ¦Кол-¦ Вес в кг ¦
¦п/п¦ товара ¦венно - ботанического¦тары¦во +-------------------¦
¦ ¦ ¦и помологического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кол-во ¦
¦ ¦ ¦сорта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------+---------------------+----+----+--+---+--+-+-+-+-+-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------------------+
Срок доставки __________________ Примечание _____________________
______________________________________________________________________
Подпись отправителя _____________________________________________
Подпись представителя сторонней организации, участвовавшего при
осмотре продукции ____________________________________________________
(от какой организации и должность, № доверенности)
